Эндометриоз – распространенная гинекологическая патология, поражающая женщин репродуктивного возраста. Она характеризуется появлением аномальных очагов эндометриоидной ткани вне полости матки.

Механизмы развития болезни

Эндометрий (эндометриоидная ткань) выстилает маточную полость. Под действием эстрогенов (женских половых гормонов первой фазы) он активно растет, а во второй половине менструального цикла под влиянием другого вида женских половых гормонов (гестагенов) рост эндометрия приостанавливается, в нем начинают активно работать слизистые железы. При отсутствии беременности, такая слизистая оболочка отторгается и выводится наружу в виде менструации. В норме подобная ткань не встречается нигде, кроме полости матки.

Механизмы развития эндометриоза заключаются в том, что во время менструации или при травмировании внутренней выстилки матки элементы эндометрия попадают в окружающие ткани либо на расположенные рядом органы. Из-за нарушений в работе иммунной системы не происходит их своевременное уничтожение и такие эктопические (аномальные) очаги приживаются и активно реагируют на гормональные колебания, свойственные для нормального менструального цикла.

Часто эндометриоз путают с эндометритом, при котором имеет место воспаление эндометрия в самой полости матки.

Причины эндометриоза

До настоящего времени достоверные причины возникновения эндометриоза не определены. Существует лишь ряд теорий, которые способны объяснить подобное явление:

• Метапластическая теория, согласно которой ряд тканей женского организма при действии неблагоприятных условий способны перерождаться в ткани, схожие с эндометрием.
• Теория ретроградной или обратной менструации, по которой части слизистой оболочки матки попадают в брюшную полость из-за нарушенной моторики миометрия и маточных труб, в результате чего образуется обратный ток менструальных выделений.
• Теория миграции мелких участков эндометрия по лимфатическим либо кровеносным сосудам, которая объясняет возможность поражения даже отдаленных от репродуктивной системы органов.

Существуют факторы, которые способствуют возникновению данной патологии:

• внутриматочные манипуляции при прерываниях беременности, диагностических выскабливаниях, гистероскопии, введении внутриматочных контрацептивов;
• гинекологические оперативные вмешательства, которые сопровождаются вскрытием полости матки;
• травматичные роды и осложнения после них, кесарево сечение;
• активная половая жизнь во время менструации.

Так же в развитии болезни значительную роль играют наследственная предрасположенность и неблагоприятная экологическая обстановка.

Классификация эндометриоза

Классификация заболевания основывается на выявлении места локализации патологических эндометриоидных очагов, а также на степени их распространения.

В зависимости от расположения атипичных участков эндометрия выделяют:

• Эндометриоз генитальный (поражаются только половые органы):
• внутренний или аденомиоз, при котором эндометрий обнаруживается в мышечном слое тела и шейки матки;
• наружный с поражением маточных труб, яичников, влагалища, брюшины таза, ретровагиальной клетчатки.
• Эндометриоз экстрагенитальный – с локализацией очагов эндометриоидной ткани в органах и тканях, не связанных с репродуктивной системой.

Внутренний эндометриоз может протекать в диффузной форме (когда в миометрии обнаруживаются мелкие многочисленные участки эндометрия) и в узловой форме (аномальная ткань растет в форме единичных больших узлов).

С 1998 года существует стадийная классификация диффузного аденомиоза по Кулакову и Адамяну:

• I стадии заболевания характерно ограниченное распространение эндометриоза не глубже слизистой оболочки матки;
• II стадия характеризуется переходом патологии на мышечный слой;
• III стадия подразумевает обширное распространение эндометриоидных очагов по всей толщине миометрия;
• IV стадия характеризуется поражением всей толщины мышечного слоя с прорастанием на серозные оболочки матки.

Наружный генитальный эндометриоз также имеет стадийную классификацию в зависимости от распространенности патологических очагов:

• I стадия – мелкие единичные очаги эндометрия обнаруживаются на поверхности яичников;
• II стадия – на одном из яичников формируется единичная киста небольших размеров с увеличением числа эндометриоидных атопий на брюшине таза и присоединением спаечного процесса;
• III стадия – эндометриоидные кисты выявляются на обоих яичниках, массивное поражение тазовой брюшины, маточных труб, частичное вовлечение в активный спаечный процесс кишечника;
• IV стадия – кисты на яичниках величиной более 6 см с двусторонней локализацией в сочетании с обширным спаечным процессом и с вовлечением кишечника и мочевого пузыря.

Клинические проявления заболевания

Симптомы эндометриоза многообразны и зависят от формы заболевания. При этом клиническая картина не всегда находится в прямой зависимости от распространенности патологических очагов и размеров эндометриоидных эктопий. Это значит, что даже незначительные единичные участки эндометриоза могут давать бурную симптоматику, а кисты больших размеров нередко длительно протекают бессимптомно.

Боль

Основной симптом заболевания – это болевой синдром (частота его встречаемости достигает 60 % среди всех выявленных случаев патологии). Наиболее распространенная его форма – дисменорея – появление интенсивных тянущих болей в области малого таза за несколько дней до менструации и усиление их в первые трое суток после ее начала. Причинами появления такого симптома могут быть:

• повышение давления в эндометриоидных кистах вследствие активизации эндометрия перед менструацией;
• раздражение участков тазовой брюшины из-за попадания на них отторгнутого эндометрия;
• активация синтеза простагландинов (активных веществ, вырабатывающихся при воспалительных реакциях), которые усиливают спазм маточных сосудов, активируют сокращения миометрия и мышечного слоя маточных труб.

Еще одним вариантом болевого синдрома при эндометриозе является тазовая боль, не связанная с менструальным циклом. Причина ее возникновения – вовлечение в активный воспалительный процесс как тканей, пораженных эндометриозом, а так и смежных с ними органов. Чаще всего проявляется в форме диспареунии – боли при половом акте из-за поражения влагалища, ретровагинальной клетчатки, связочного аппарата матки.

Нарушения менструации

Менструальные нарушения являются более редким симптомом эндометриоза. Они возникают только при наличии аденомиоза и проявляются:

• мажущими выделениями из половых путей темно-коричневого («шоколадного») цвета, начинающимися за несколько дней до начала нормальной менструации и заканчивающимися спустя несколько дней после нее;
• увеличением продолжительности менструации более 7 дней;
• обильными менструальными выделениями вплоть до развития маточного кровотечения.

Другие специфические проявления

При экстрагенитальном расположении эндометриоидных очагов возможно возникновение специфических симптомов заболевания, связанных с поражением внутренних органов:

• при эндометриозе мочевого пузыря появляется кровь в моче, а также боли и дискомфорт при мочеиспускании;
• при локализации патологических очагов в кишечнике могут развиваться запоры, кишечные кровотечения;
• при поражении легких – кровянистые выделения из дыхательных путей.

Осложнения

Поскольку эндометриоз является достаточно активной патологией, то нередко его течение сопровождается развитием ряда осложнений:

• Спаечная болезнь брюшной полости – воспаление как в самих эндометриоидных очагах, так и в окружающих их тканях нередко приводит к формированию большого количества спаек, мешающих нормальной работе внутренних органов.
• Перитонит – возникает при разрыве эндометриоидных кист с попаданием их содержимого в брюшную полость.
• Астенизация – изменение психо-эмоционального состояния женщины из-за постоянного дискомфорта, болевого синдрома, нарушений менструального цикла, бесплодия.
• Малигнизация – злокачественное перерождение эндометрия в местах его атипичной локализации.

Эндометриоз и беременность

Бесплодие встречается достаточно часто при данной патологии (более 50% пациенток). Его развитие имеет несколько механизмов:

• нарушение нормальной проходимости маточных труб из-за воспалительных реакций и спаечного процесса в малом тазу;
• поражение яичников, следствием которого является отсутствие овуляций;
• изменения в матке, мешающие нормальному приживлению эмбриона;
• иммунологические и гормональные изменения в организме женщины, вследствие которых в значительной степени повышается риск прерывания беременности на ранних сроках.

Нередко пациенткам с эндометриозом приходится прибегать к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО). Подробнее об этом можно прочесть в статье «Эндометриоз и ЭКО».

Если же на фоне заболевания наступает беременность, то в ее течение нередко осложняется угрозой прерывания и преждевременных родов, развитием плацентарной недостаточности, аномалиями родовой деятельности.

Но сама беременность благоприятно сказывается на течении эндометриоза, поскольку в этот период происходит физиологическое снижение синтеза эстрогенов и повышается концентрация в крови гестагенов – происходит естественная гормональная терапия. Поэтому многие женщины после родов отмечают значительное ослабление симптомов болезни либо их полное исчезновение.

Диагностика эндометриоза

Диагностика эндометриоза основывается на осмотре гинекологом с тщательным сбором анамнеза и всех беспокоящих симптомов, а также на ряде инструментальных и лабораторных исследований.

Гинекологический осмотр

Во время стандартного осмотра гинеколог может выявить наличие эндометриоидных очагов в области шейки матки или стенок влагалища. При прощупывании матки возможно увеличении ее в размерах (чаще всего при аденомиозе), наличие болезненности при движениях за шейку матки, а также при надавливании на заднюю стенку влагалища (при эндометриозе ретровагинального пространства). При наличии у пациентки эндометриоидных кист яичников будут определяться различного размера образования эластичной консистенции, чаще всего спаянные с окружающими тканями.

Инструментальные исследования

Наиболее распространенный инструментальный метод диагностики – трансабдоминальное или трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ). Такое исследование проводится во второй фазе менструального цикла, когда эндометрий максимально активен (25-26 день при цикле в 28 дней).

Типичными для эндометриоза УЗИ-признаками являются:

• увеличение в размерах матки в основном за счет изменения ее поперечника («шаровидная матка»);
• изменение структуры миометрия, которая становится неоднородной, с чередованием участков повышенной и сниженной эхогенности;
• при узловой форме аденомиоза выявляются различного размера образования с четким контуром и неоднородной структурой;
• при эндометриодных кистах яичников выявляются округлые тонкостенные образования различного размера (до 10-12 см в диаметре), заполненные неоднородной жидкостью со взвесью.

Так же к инструментальным методикам диагностики относятся:

• гистеросальпингография – рентгенологический снимок полости матки и маточных труб с введением рентгеноконтрастного вещества;
• гистероскопия – методика обследования полости матки путем введения в нее специального эндоскопического инструмента с камерой – гистероскопа;
• лапороскопия – оперативное вмешательство, во время которого проводят осмотр органов брюшной полости и малого таза путем введения в живот через небольшой разрез специальной камеры.

В случаях, когда клиническая картина эндометриоза бывает схожа с симптоматикой ной патологии эндометрия (например, его при его гиперплазии или злокачественных новообразованиях), пациенткам показано проведение раздельного диагностического выскабливания полости матки с гистологической оценкой полученного материала.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования при диагностике эндометриоза носят вспомогательный характер. Используются:

• общий анализ крови с оценкой лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, количества эритроцитов и содержания гемоглобина;
• онкомаркер СА-125 – специфический белок, концентрация которого при эндометриозе может незначительно увеличиваться.

Лечение эндометриоза

Терапию эндометриоза проводят комплексными методиками, что позволяет добиваться положительной динамики в состоянии женщины и перехода заболевания в стойкую ремиссию. При этом терапия должна проводиться длительно (не менее полугода).

Медикаментозное лечение

Основу консервативной терапии заболевания составляют гормональные препараты, действие которых направлено на снижение выработки эстрогенов – женских половых гормонов, стимулирующих рост как нормального эндометрия, так и патологических эктопических его очагов.

К таким лекарственным средствам относятся:

• эстроген-гестагенные препараты (комбинированные оральные контрацептивы): Силуэт, Жанин;
• прогестагены: Дюфастон, Визанна;
• антигонадотропины: Декапептил, Дановал;
• агонисты гонадотропин-рилизинг гормона: Золадекс, Бусерелин, Синарел.

Существуют различия в гормональном лечении данной патологии у женщин в разных возрастных группах. У пациенток репродуктивного возраста, которые в последующем планируют беременности, предпочтение отдают препаратам, обладающим обратимым подавляющим действием на выработку эстрогенов. После 40 лет, когда репродуктивная функция женщины начинает угасать, возможно использование таких схем гормонального лечения, которые будут вводить пациентку в состояние «медикаментозного климакса», что даст максимально положительный эффект до наступления естественной менопаузы.

Не менее важным моментом в лечение является симптоматическая терапия, направленная на облегчение болевого синдрома. С такой целью применяют нестероидные противовоспалительные средства, которые блокируют выработку простагландинов и уменьшают боль. К данной группе препаратов относятся такие лекарственные средства, как Ибупрофен, Кетопрофен, Напроксен.

Хирургическое лечение

Основной целью такого метода терапии является устранение проявлений эндометриоза путем удаления видимых его очагов. Поскольку формы заболевания очень разнообразны, то существует несколько хирургических вмешательств для его лечения:

• разрушение либо иссечение эндометриоидных очагов как на половых органах, так и при экстрагенитальной их локализации:
• гистерэктомия – удаление матки;
• овариэктомия – удаление одного либо двух яичников;
• рассечение обильных спаек, разрушение околоматочных нервных сплетений.

Операции могут проводиться как лапороскопическим доступом (через небольшие надрезы с введением видеокамеры), так и путем лапоротомии (единичного большого разреза на передней брюшной стенке).

Нетрадиционные методы лечения

Нетрадиционные методики терапии эндометриоза, такие как народные средства, треволечение, гирудотерапия (лечение пиявками), гомеопатия должны носить вспомогательный характер и назначаться лишь в комплексе с медикаментозными препаратами либо оперативным вмешательством. Отсутствие адекватного и своевременного лечения может в значительной степени ухудшить прогноз заболевания и качество жизни женщины.

Профилактические мероприятия

До настоящего времени в медицине нет достоверных способов предупредить появление эндометриоза. Все действия по его профилактике направлены на снижение вероятности попадания участков эндометрия за пределы маточной полости и приживления их:

• регулярное прохождение профилактических гинекологических осмотров;
• своевременная коррекция гормональных и иммунологических нарушений;
• адекватная контрацепция как предупреждение абортов;
• профилактика послеродовых осложнений;
• лечение гинекологических заболеваний: миомы матки, гиперплазии эндометрия.

Прогноз

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз у заболевания достаточно благоприятный. В большинстве случаев продолжительная гормональная терапия позволяет добиться стойкой ремиссии, а оперативное лечение – полного излечения.