Синдром поликистозных яичников (СПКЯ либо синдром Штейна-Левенталя) – сложная эндокринная патология, для которой характерно сочетание менструальных нарушений, ановуляции и повышения концентрации в крови андрогенов – мужских половых гормонов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, данное заболевание в различных регионах встречается у 2,5-8% женщин, при этом его пик приходится на репродуктивный возраст 25-30 лет.

Причины появления синдрома поликистозных яичников

Поскольку патология носит полиэтиологический характер, то в большинстве случаев не удается определить точную и единственную причину возникновения поликистоза яичников. Спровоцировать дебют заболевания могут:

• хронические стрессы, переутомления, психологические травмы;
• острые или хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы;
• перенесенные инфекции или интоксикации;
• черепно-мозговые травмы;
• врожденные патологии ферментативных систем яичников;
• избыточная масса тела;
• заболевания эндокринной системы: болезнь Иценко-Кушинга, анреногенитальный синдром, гипоталамический синдром, гиперпролактинемия.

Большое значение имеет наследственная предрасположенность – наибольший риск развития СПКЯ имеют женщины, у которых по материнской линии есть близкие родственники, страдающие от данной патологии.

Механизмы возникновения СПКЯ

В настоящее время в медицине нет единого и четкого представления о патологических механизмах, которые вызывают развитие поликистоза яичников. Существует несколько гипотез, объясняющих взаимосвязь между отдельными звеньями гормональных нарушений и ановуляцией.

• Гипотеза центрального происхождения синдрома Штейна-Левенталя считает основным механизмом нарушения, происходящие на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. При этом нарушается синтез гонадолиберина – релизинг-гормона, контролирующего выработку фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинезирующего гормонов (ЛГ). В результате изменяется их количественное соотношение (в норме оно составляет ФСГ/ЛГ 2,5) в сторону увеличения до 5-6. Это приводит к неадекватной стимуляции яичников с последующей гиперсекрецией ими андрогенов. На фоне отсутствия овуляторного пика ЛГ и низкой концентрации ФСГ в яичниках перестают проходить полные этапы созревания фолликулов. Их развитие останавливается на стадии вторичных – формируется поликистоз.
• Гипотеза периферического происхождения СПКЯ объясняет появление синдрома врожденными либо приобретенными дефектами в работе яичников или надпочечников. В результате повышается выработка ими мужских половых гормонов, которые тормозят нормальный фолликулогенез и вызывают персистенцию фолликулов с последующей их атрезией без овуляции. Такие персистирующие («замершие») фолликулы сами являются источником андрогенов, что с течением времени усугубляет проявления поликистоза.
• Инсулиновая гипотеза развития СПКЯ. Согласно ей в организме женщины с поликистозом яичников имеется гиперинсулинемия (повышение содержания инсулина) вследствие снижения чувствительности к нему периферических тканей при ожирении. В результате таких патологических состояний происходит стимуляция яичниковых тека-клеток, продуцирующих андрогены. Также инсулин стимулирует синтез инсулиноподобного фактора роста (который также активизирует продукцию яичниками мужских половых гормонов) и снижает концентрацию сексстероидсвязывающего глобулина (который стимулирует расщепление андрогенов клетками печени). Гиперандрогения усугубляется.

Симптомы СПКЯ

Клинические проявления синдрома поликистозных яичников достаточно специфичны:

• Нарушения менструального цикла в виде олигоменореи вплоть до полного отсутствия менструации (аменореи). У большинства больных женщин дебют менструации происходит в 12-13 лет, при этом первые годы цикл остается нормальным. Постепенно интервал между менструальными кровотечениями увеличивается до 40 и более дней. У 20% женщин спустя 2-4 года после начала заболевания менструации прекращаются. Реже отмечается первичная аменорея, когда заболевание развивается в периоде пубертата и менструации не начинаются.
• В некоторых случаях у женщин помимо олигоменореи наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения, обусловленные гиперпластическими процессами в полости матки на фоне повышения секреции андрогенов и эстрогенов при резком снижении содержания прогестеронов, обусловленным ановуляцией.
• Примерно у 15% женщин с СПКЯ наблюдается первичное бесплодие, вызванное хроническим отсутствием овуляции, патологическими изменениями со стороны эндометрия, выраженными гормональными нарушениями. В остальных случаях проблемы с зачатием также существуют, но беременность может наступить в результате единичной спонтанной овуляции.
• Внешние проявления гиперандрогении по типу:
  • гирсутизма – аномальное оволосение, характерное для мужчин (появление жестких стержневых волос на лице, животе, в области груди);
  • андрогенной алопеции – истончение либо выпадение волос в области лба, затылка;
  • акне и себореи – увеличение продукции кожного сала с закупоркой протоков и с формированием камедонов и папул, на месте которых нередко остаются рубцовые изменения.
• Ожирение, начало которого совпадает с дебютом менструации. Жировые отложения носят равномерный характер, реже отмечается андрогенный тип ожирения.
• Женщины с синдромом Штейна-Левенталя нередко страдают от нарушений в психической сфере (депрессии, нарушения адаптации, сложная социализация), которые вызваны изменениями во внешности, бесплодием.

СПКЯ и лишний вес

Ожирение при синдроме поликистозных яичников является как причиной, так и одним из проявлений данного заболевания.

Принято считать, что риск развития СПКЯ у женщин, имеющих избыточную массу тела значительно выше. Это связано с тем, при ожирении имеют место метаболические нарушения, которые приводят к изменению обмена глюкозы, невосприимчивости тканей к инсулину и гиперинсулинемии. Повышенная выработка инсулина стимулирует в яичниках активность тека-клеток, которые начинают интенсивно вырабатывать андрогены – мужские половые гормоны. Кроме того, жировая ткань сама является источником стероидных и половых гормонов, и чем большее ее объем – тем активнее идет стероидогенез. Все это приводит к угнетению нормальной работы яичников, ановуляции и формированию поликистоза.

В свою очередь гиперандрогения изменяет распределение жировых отложений в организме женщины – они локализуются преимущественно в области живота и талии (абдоминальный тип). Это приводит к усилению инсулинорезистентности и продукции андрогенов – замыкается порочный круг.

Диагностика СПКЯ

Диагностика синдрома поликистозных яичников основывается на данных сбора анамнеза и внешнего осмотра женщины, лабораторных и инструментальных исследованиях.

Анамнез, внешний и гинекологический осмотр

Во время сбора анамнеза особое внимание уделяют течению периода пубертата:

• возраст начала менструации (менархе);
• первоначальный характер менструального цикла и время начала его патологического изменения;
• время появления гирсутизма, избытка массы тела.

Также выясняются все причины, которые могли вызвать гирсутизм, алопецию и ожирение: прием гормональных препаратов или медикаментов с андрогенным действием, наличие у женщины и ее родственников врожденных патологий или новообразований надпочечников.

Во время внешнего осмотра женщины проводится:

• оценка ее полового развития с использованием шкалы Таннера;
• измерение массы тела с вычислением ИМТ (индекса массы тела);
• вычисление соотношения окружности талии к окружности бедер;
• выявление гирсутизма с определением его степени по шкале Ферримана-Галвея.

При проведении пальпации органов малого таза при гинекологическом осмотре определяется незначительное уменьшение размеров матки с одновременным двусторонним увеличением яичников, которые остаются подвижными, безболезненными, плотными по консистенции.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования при СПКЯ включают определение содержания гормонов в крови женщины, а также оценку метаболических изменения по данным биохимического анализа крови.

Проводятся исследования с определением концентрации:

• лютеинизирующего гормона (ЛГ);
• фолликулостимулирующего гормона (ФСГ);
• соотношение ЛГ/ФСГ;
• пролактина (ПР);
• эстрадиола;
• прогестерона;
• тестостерона (ТС);
• кортизола (КС).

Забор крови проводят на 7-8 день менструального цикла, а при наличии аменореи – без временных ограничений.

Для оценки метаболических изменений определяют содержание в крови различных фракций липопротеидов, триглицеридов, инсулина. Также исследуют сахарную кривую для выявления нарушений толерантности к глюкозе.

Инструментальные исследования

Одним из ключевых методов в диагностике синдрома поликистозных яичников является ультразвуковое исследование внутренних половых органов.

УЗИ-признаками СПКЯ являются:

• увеличение объема яичника до 9 см2 и более;
• наличие 10 и более фолликулов в стадии атрезии диаметром не менее 10 мм, которые расположены по периферии яичника под утолщенной плотной капсулой (5 и более мм);
• более четверти объема яичника составляет гиперплазированная строма;
• уменьшение размеров матки;
• увеличение яичниково-маточного индекса до 3,5 и более.

Для достоверного подтверждения отсутствия овуляции ультразвуковое исследование следует проводить в динамике с оценкой изменения состояния фолликулов.

В диагностике СПКЯ также применяется лапароскопия, которая носит одновременно и лечебный характер. При такой патологии яичники располагаются в типичном месте. Они увеличены в размерах, имеют гладкую поверхность белого («жемчужного») цвета с выраженным сосудистым рисунком, при разрезе обнаруживаются множественные подкапсульные кисты.

Диагностические критерии СПКЯ

Для подтверждения диагноза синдрома поликистозных яичников выделены диагностические критерии:

• наличие ановуляции, которая проявляется нарушением менструальной функции по типу олигоменореи или аменореи;
• клинические проявления гиперандрогении, подтвержденные лабораторными исследованиями;
• поликистозные изменения в яичниках.

При наличии минимум двух признаков из трех диагноз СПКЯ считается достоверным.

Осложнения СПКЯ

Длительное течение синдрома поликистозых яичников в сочетании с ожирением и сахарным диабетом может приводить к развитию осложнений, которые обуславливаются серьезным гормональным дисбалансом и резким нарушением обмена веществ:

• Со стороны репродуктивной системы:
• бесплодие;
• гиперплазия эндометрия;
• синдром резистентных яичников (нечувствительность их к действию гонадотропинов);
• злокачественные новообразования в эндометрии, яичниках, шейке матки;
• рак молочной железы.
• Со стороны других органов и систем:
  • распространенный атеросклероз;
  • инфаркт миокарда;
  • инсульт головного мозга;
  • артериальная гипертензия.

Бесплодие при СПКЯ

Бесплодие – очень частое явление, наблюдаемое при синдроме поликистозных яичников. Оно обуславливается:

• отсутствием овуляции из-за нарушения секреции фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов, ответственных за рост фолликулов и выход из него яйцеклетки;
• избыточным синтезом в организме женщины андрогенов – гиперандрогенией, которая негативно сказывается на состоянии яичников, усугубляя ановуляцию;
• нарушением трансформации эндометрия из-за недостатка гестагенов.

Преодоление такого бесплодия достигается медикаментозной либо хирургической стимуляцией овуляции. В некоторых случаях беременность естественным путем не наступает даже на фоне терапии – тогда показано ЭКО, подробнее о котором можно прочесть в статье «Синдром поликисозных яичников и ЭКО».

Лечение СПКЯ

Терапия синдрома поликистозных яичников преследует несколько целей:

• восстановление овуляции с нормализацией менструального цикла и детородной функции;
• устранение внешних проявлений гиперандрогении;
• максимальная нормализация веса.

Медикаментозная терапия

В зависимости от возраста женщины, ее общего состояния и тяжести проявлений заболевания, наличия сопутствующих патологий применяются различные варианты лечения.

При диагностировании синдрома поликистозных яичников в подростковом возрасте на первый план выходит проблема устранения косметических проблем и нормализации менструального цикла. В таком случае используются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), эстрогенная часть которых способна подавлять выработку лютеотропного гормона с последующим снижением концентрации андрогенов. К таким препаратам относятся Джаз, Диане-35, Жанин.

Для устранения явлений гирсутизма используется Флутамид – препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств, обладающий антиандрогенной активностью. Возможно местное применение Эфлорнитина на участки кожи с аномальным ростом волос.

При лечении женщин репродуктивного возраста (20-35 лет), планирующих беременность, основной задачей медикаментозной терапии является стимуляция овуляции. С этой целью с 5 дня менструального цикла назначают Кломифен с УЗИ контролем созревания фолликула. При достижении фолликулом размера 18 мм для стимуляции овуляции вводят овуляторную дозу хорионического гонадотропина. После подтверждения овуляции при снижении секреции прогестерона могут назначаться гестагенные препараты (Дюфастон, Утрожестан). При таком лечении овуляции наблюдаются примерно у 60% пациенток, а беременность наступает у 30-35%.

Если у женщины наблюдается резистентность к Кломифену и на фоне его приема овуляция не восстанавливается, то возможна ее стимуляция приемом гонадотропных препаратов (Пергонал, Хумигон). После такой терапии вероятность наступления беременности увеличивается до 50-60%, значительно повышаются шансы на многоплодную беременность.

Так же возможно применение КОК с антиандрогенным действием в течение нескольких месяцев, после отмены которых наблюдается ребаунд-эффект – восстановление овуляции с последующей беременностью.

После 35 лет у женщин с СПКЯ лечение в основном направлено на коррекцию гиперинсулинемии и лечение метаболических нарушений (сахарного диабета 2 типа). С этой целью назначают Метформин или Пиоглизатон – препараты, которые повышают чувствительность тканей к действию инсулина (в результате секреция этого гормона снижается, что приводит у нормализации уровня андрогенов). Кроме того, такие медикаменты снижают содержание в крови триглицеридов, холестерина, что способствует снижению массы тела.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение синдрома поликистозных яичников показано пациенткам, у которых не наблюдалось положительного эффекта после применения консервативных методик либо при сочетании СПКЯ с бесплодием перитонеального или трубного генеза. Предпочтение отдается лапароскопическому доступу.

Существует 2 варианта хирургического лечения поликистоза яичников:

• Клиновидная резекция яичников – удаление части яичниковой ткани с максимальным захватом плотной капсулы. Эффективность такого метода заключается в устранении механической преграды для овуляции и снижении количества андроген-продуцирующих тканей. В результате снижается секреция андрогенов, нормализуются гормональные взаимодействия в системе гипоталамус-гипофиз-яичники.
• Каутеризация яичников – нанесение точечных надрезов на плотной яичниковой капсуле. Могут быть использованы инструменты для электро- или лазерокоагуляции. Такая операция менее травматична и реже имеет осложнения в послеоперационном периоде. С ее помощью устраняется препятствие для овуляции, фолликулы в стадии атрезии проходят обратное развитие, снижается выработка андрогенов.

Хирургическое лечение является высоко эффективным, поскольку после оперативного вмешательства овуляции восстанавливаются у 85-90% женщин, а желательная беременность наступает у 70% пациенток.

СПКЯ и образ жизни

Ключевым моментом в лечении синдрома поликистозных яичников является изменение образа жизни женщины: снижение веса, переход на рациональное питание, активные физические нагрузки, отказ от всех вредных привычек.

Диета и СПКЯ

Поскольку СПКЯ часто сопровождается инсулинорезистентностью и сахарным диабетом 2 типа (его предвестником является нарушение толерантности к глюкозе), то важным моментом является переход на питание, которое будет не только способствовать снижению массы тела, но и максимально сдерживать выработку инсулина.

Основные принципы питания при СПКЯ:

• Потребление продуктов, которые имеют низкий гликемический индекс;
• нежирные сорта рыбы, мяса, птицы;
• молочные и кисломолочные продукты с низким показателем жирности;
• бурые сорта риса, цельнозерновые овес, ячмень, рожь;
• бобовые: горох, фасоль, чечевица, маш, нут;
• овощи с низким содержанием крахмалов: капуста, огурцы, помидоры, лук, болгарский перец;
• фрукты: цитрусовые, яблоки, киви, вишня.
• Потребление «медленных» углеводов, которые помогают поддерживать содержание глюкозы на относительно постоянном уровне (цельные злаки, бобовые, твердые несладкие фрукты) с отказом от кондитерских изделий, меда, сахара, фруктов с низким содержанием волокон клетчатки (виноград, арбуз, дыня, хурма).
• Дробное питание 5-7 раз в сутки небольшими порциями с перерывом между приемами пищи не более 3,5-4 часов.
• Максимальное снижение потребления жиров животного происхождения и полное исключение из рациона трансижиров (майонез, маргарин, спред).
• Предпочтительное использование в пищу продуктов, не содержащих искусственных консервантов, усилителей вкуса, красителей и прочих пищевых добавок.
• Категорически запрещаются строгие диеты с резким ограничением суточной калорийности и любые варианты голодания.

При СПКЯ из рациона исключаются:

• фастфуд;
• чипсы, сухарики;
• алкогольные напитки;
• соки промышленного производства, сладкие напитки;
• хлебобулочные изделия из муки высшего сорта;
• любые сладости;
• крахмалистые продукты (манка, белый рис, картофель);
• полуфабрикаты (колбасы, сосиски).

На фоне правильного питания нормализация веса наступает в течение нескольких месяцев. Это приводит к снижению концентрации в крови глюкозы и инсулина, что благоприятно сказывается на гормональных взаимодействиях в организме женщины. В некоторых случаях устранения ожирения бывает достаточно для восстановления нормальной овуляции и преодоления бесплодия.

Спорт и СПКЯ

Одним из элементов здорового образа жизни при СПКЯ является спорт, поскольку регулярные физические нагрузки не только помогают снизить вес, но и способствуют нормализации процессов усвоения глюкозы, снижению выработки инсулина.

Занятия физкультурой должны носить регулярный характер, а оптимальная нагрузка подбираться для каждой женщины индивидуально.

Если в начале лечения поликистоза женщина имеет значительное увеличение массы тела и низкую физическую активность, то следует начинать с минимальной нагрузки: медленная ходьба, простые упражнения. Постепенно продолжительность и интенсивность нагрузки увеличивается, а комплексы упражнений – усложняются. Такой поэтапный подход необходим для предупреждения травматизации опорно-двигательного аппарата и чрезмерной нагрузки на сердце, ослабленного ожирением.

Оптимальными считаются такие разновидности спортивных занятий:

• плавание;
• бег;
• фитнес;
• пилатес;
• велосипедные прогулки;
• танцы;
• йога.

БАДы, витамины, траволечение при СПКЯ

При синдроме поликистозных яичников медикаментозное лечение дополняется приемом витамино-минеральных комплексов, БАДов с антиоксидантным действием, траволечением. При СПКЯ в рацион женщины в обязательном порядке должны быть включены следующие витамины и минералы:

• Цинк – препятствует превращению неактивного тестостерона в его активную форму, нормализует функционирование сальных и потовых желез, останавливает выпадение волос.
• Витамин В6 – участвует в процессах метаболизма стероидных гормонов.
• Витамин D – повышает чувствительность периферических тканей к инсулину.
• Магний – нормализует уровень глюкозы в крови.
• Хром – снижает толерантность к глюкозе, регулирует липидный обмен.

Также при СПКЯ назначается циклическая метаболическая терапия:

• С 5 по 15 день цикла – прием фолиевой кислоты и комплекса витаминов группы В.
• С 16 по 25 день цикла – прием витаминов Е и С, рибоксина.

Среди БАДов рекомендуется принимать:

• Льняное масло – является источником омега-кислот, которые участвуют в жировом обмене, нормализуют процессы метаболизма.
• Масло примулы – богато витамином Е, способствует восстановлению менструального цикла.
• Масло расторопши – стимулирует метаболизм стероидных гормонов в печени.

Многие лекарственные растения содержат фитогормоны – соединения, которые в организме человека действуют подобно собственным гормонам. Поэтому при лечении СПКЯ рекомендуют принимать отвары либо препараты на основе лекарственных трав:

• Витекс священный – нормализает работу гипоталамо-гипофизарной системы, снижает выработку пролактина.
• Корень одуванчика – стимулирует выработку в печени глобулина, отвечающего за метаболизм половых гормонов.
• Красная щетка – обладает антиандрогенной активностью.

Профилактика СПКЯ

Специфических методов, позволяющих предупредить развитие синдрома поликистозных яичников нет. Возможно лишь снизить вероятность возникновения данной патологии путем:

• поддержания веса в пределах нормального индекса массы тела (18,5-25);
• своевременного выявления и лечения нарушений толерантности к глюкозе или сахарного диабета 2 типа, провоцирующих инсулинорезистентность;
• регулярного посещения гинеколога для профилактических осмотров либо при появлении любых жалоб в гинекологической сфере;
• ведения активного образа жизни с соблюдением правил правильного питания и с отказом от вредных привычек.

Прогноз

Прогноз при данном заболевании достаточно благоприятный. Своевременно начатая коррекция гормональных изменений либо хирургическое вмешательство позволяют восстановить овуляции и фертильность у 80% женщин. Иногда поликистоз склонен к рецидивирующему течению, и после периода ремиссии ановуляция и гиперандрогения проявляются вновь. Такое явление чаще наблюдается у женщин с некорректированным весом и сахарным диабетом 2 типа.