Алгоритм гормонального скрининга

Гормональное бесплодие – далеко не редкость, и очень часто встречается у пар, готовящихся прибегнуть к процедуре ЭКО. Нарушения гормональной функции могут быть как самостоятельной причиной бесплодия, так и дополнительным фактором, при любой другой причине женской инфертильности. Однако, наличие эндокринных отклонений с соответствующей симптоматикой, не всегда приводит к ановуляторному бесплодию. Так же, женщины с ановуляторным бесплодием не всегда имеют клинические симптомы эндокринных отклонений.

Гормональное бесплодие у женщин, в частности ановуляторное бесплодие, характеризуется отсутствием овуляции в циклах или недостаточностью лютеиновой фазы у женщин с подтвержденной овуляцией.

Из этого следует, что гормональные исследования для каждой из групп женщин с бесплодием следует начинать со скрининга тиреоидной дисфункции. В перечень исследуемых гормонов входит: ТТГ в комбинации с антителами к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).  В настоящее время считается оправданным назначать гормональный скрининг уровня ТТГ и АТ-ТПО всем без исключения женщинам, больным с бесплодием, в том числе и здоровым женщинам с мужским фактором. Это значит, что исследование данных маркеров должны проводиться в не зависимости от наличия или отсутствия клинических симптомов гормональных отклонений. Это связано с тем, что большинство клинических симптомов гипер- и гипотериоза имеют низкую диагностическую чувствительность. В связи с данным фактом решающую роль в диагностике нарушений щитовидной железы играет лабораторная диагностика, а не клиническая картина. Так же, гипо- и гипертериоз не всегда приводят к таким нарушениям как: ановуляция, олигоовуляция, недостаточность лютеиновой фазы.

У женщин с регулярным менструальным циклом гормональный скрининг проводят на 2-4 день цикла, при аменорее – в любой день.

У инфертильных женщин, с отсутствием признаков эндокринного бесплодия, и не имеющих клинических симптомов гормональный скрининг можно свести лишь к сдаче маркеров ТТГ и АТ-ТПО.

Маркеры тиреоидной дисфункции

Для оценки состояния щитовидной железы при обследовании на предмет бесплодия, абсолютно у всех женщин определяют концентрацию ТТГ. При этом, если концентрация данного гормона входит в границы нормы, то этого факта достаточно для исключения гипер- и гипотериоза. В данной ситуации необходимости исследования других гормонов, отражающих тиреоидную функцию нет.

Если же, наблюдается пониженные значения ТТГ, то для дополнительной диагностики следует проанализировать показатели свободных Т3 и Т4. При нормальных уровнях гормонов Т3 иТ4 диагностируют наличие субклинического гипотиреоза, при повышенных же значениях любого из двух показателей – манифестного гипертериоза (тиреотоксикоза).

Повышенный уровень ТТГ является показанием для дополнительного исследования Т4. При этом, если его уровень остается в норме, то диагностируют субклинический гипотириоз, при пониженных значениях Т4 – манифестный гипотиреоз.

Все женщины с признаками любой из форм гипо- и гипертиреоза направляются на дообследование к эндокринологам. Такие же действия направлены на женщин с эутиреозом, у которых в процессе обследования были обнаружены узловые образования щитовидной железы или ее диффузное увеличение.

В связи с тем, что антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) рассматриваются как значимый фактор риска развития и прогрессирования гипотиреоза во время беременности, вероятности самопроизвольного выкидыша, послеродового тиреоидита, сдача данного анализа показана всем инфертильным женщинам. При обнаружении данных антител в каждом триместре и через 3-5 месяцев после родов осуществляется контроль ТТГ и Т4. Данная тактика направлена на своевременную коррекцию ожидаемого ухудшения тиреоидной функции.

Так же, помимо определения антител к ТПО при уточнении природы тиреоидной дисфункции производят выявление антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). АТ-рТТГ являются надежным маркером болезни Грейвса, так как обнаруживаются у 100% женщин с этой патологией. Определение же АТ-ТГ редко используется, так как их носительство встречается редко.

Гиперпролактинемия

Определение уровня пролактина наряду с маркерами тиреоидной дисфункции назначается всем женщина с эндокринным бесплодием, обусловленным олиго-, аменореей, ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы.

Диагноз гиперпролактинемия ставится при определении повышенного содержания пролактина в двух пробах крови.

Если при лабораторном обследовании одна проба крови показала завышенные значения, а другая норму, исследование повторяют еще раз. По третьему исследованию уровня пролактина ставят или опровергают диагноз.

Гиперпролактинемия, симптомы которой не заключаются в нерегулярности менструального цикла, в основном провоцируется патологией органов малого таза, в структуре которой более половины случаев приходится на генитальный эндометриоз. Это доказано тем, что при медикаментозной корректировке эндометриоза достаточно часто нормализуется уровень пролактина в крови, что позволяет наступить самостоятельной беременности, без использования специфических средств.

Синдром гиперпролактинемии часто сопровождается недостаточностью щитовидной железы. Таким образом, для того, чтобы исключить гипотиреоз, как возможную причину гиперпролактинемии, при повышенном пролактине назначается и уточнение уровня ТТГ и Т4. При наличие гипотериоза назначается терапия препаратами L-тироксина, что обеспечивает не только нормализацию функций щитовидной железы, но и устраняет гиперпролактинемию, что способствует спонтанному восстановлению фертильности у некоторых пациенток.

Так же, гиперпролактинемия у женщин заставляет заподозрить гормонально-активную опухоль гипофиза. Для исключения этого отклонения женщина может быть направлена на компьютерную или магнитно-резонансную тамографию.

Отклонения уровней ФСГ, ЛГ и эстрадиола

Определение уровня ФСГ, ЛГ и эстрадиола являются обязательным критерием при обследовании женщин с признаками олиго-, аменореей, ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы.

Как дополнительное исследование женщинам с подозрением на дисгенезию гонад ( при выявлении недоразвития вторичных половых органов) назначается исследование кариотипа и консультация генетика. Если же, у женщины с гипергонадотропной аменореей не выявлена дисгенезия гонад или возрастной фактор, может быть назначена биопсия гонад, для оценки фолликулярного резерва.

Если ФСГ, ЛГ занижен, как и эстрадиол – это свидетельствует о гипоталамо–гипофизарной недостаточности. При наследственно обусловленных причинах или возникновении этого состояния в детском возрасте наблюдается недоразвитие вторичных половых признаков, гипоплазия наружных и внутренних половых органов, первичная аменорея. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность, развивающаяся в репродуктивный период, сопровождается очень редкими менструациями либо ее полным отсутствием.

Различают гипоталамическую и гипофизарную форму гипогонадизма. Подавление функций гипоталамуса может быть обусловлено сильным и длительным стрессом или большими физическими нагрузками. Гипофизарный гипогонадизм чаще ассоциируется с деструктивной опухолью или другими заболеваниями. Для уточнения гипоталомического или гипофизарного уровня поражения проводится проба с гонадолиберином. Для выявления органической патологии в области гипофиза применяются рентгенологические, томографические и ядерно-резонансные исследования. Кроме выявления количественных значений ЛГ и ФСГ, иногда производят их соотношение и высчитывают индекс ЛГ\ФСГ.

Оценка уровня гонадотропинов и эстрадиола, так же, полезна для определения оптимальной тактики лечения ановуляции с применением индукторов овуляции, в том числе в программах ЭКО. Таким образом, при низком уровне эстрадиола, даже если уровень ФСН при этом в норме, в стимулированных циклах назначается использование только гонадотропинов, а не кломифена цитрата. Данная тактика связана с тем, что при исходно низких уровнях эстрадиола антиэстрогенный эффект кломифена цитрата не может быть реализован. Низкий уровень ФСГ является предпосылкой того, чтобы использовать в стимулированных циклах только препараты ФСГ содержащие, и является противопоказанием использования того же кломифена цитрата и ингибиторов ароматазы.

Высокий уровень ФСГ у женщин с аменореей означают бесперспективность использования индукторов овуляции, и говорит о целесообразности использования протоколов ЭКО с донорскими ооцитами.